Karta zgłoszeniowa (ID #4015)

Karta zgłoszeniowa (Enrollment Form)

Wypełnij kartę zgłoszeniową online i wyślij, następnie wydrukuj i przyślij koniecznie do LEKTORA pocztą tradycyjną z podpisem rodzica / opiekuna prawnego (wymóg Kuratorium) ............................................................ (Fill in the enrollment form, sign, print it and send it by post to LEKTOR)

Nr (wypełnia LEKTOR)

Nazwisko (Surname) *

Imię (Name) *

Płeć (Sex) *

Data urodzenia (Date of birth) *

PESEL *

Kraj zamieszkania (Country of residence) *

Miejscowość (City) / Kod pocztowy (Postcode) *

Ulica i numer domu / lokalu (Street and number of place) *

Telefon 1 *

Email *

Adres e-mail

Potwierdź adres e-mail

Wyjazd (Type of the camp) *

Termin i miejsce wyjazdu (Dates and place) *

Język (Language) *

Uczestniczyłem w obozach/koloniach LEKTORA (I have taken part in LEKTOR’s camps) *

Informacje o stanie zdrowia uczestnika (Child’s health information)

Na jakie schorzenia choruje uczestnik (także alergiczne) oraz jakie leki przyjmuje (Chronic illnesses participant suffers from (including allergies) and the medicaments participant takes) *

Na jakie pokarmy i leki (w tym antybiotyki) jest uczulony/-a? (Food and medicaments (including antibiotics) is participant allergic to?) *

Tężec (Tetanus) - szczepiono, podaj rok ( vaccinated provide date)

Błonica (Diphtheria) - szczepiono, podaj rok ( vaccinated provide date)

Dur (Typhoid) - szczepiono, podaj rok ( vaccinated provide date)

Inne (Others)

Inne uwagi dotyczące zdrowia uczestnika (jak dziecko znosi jazdę samochodem, czy nosi okulary lub aparat ortodontyczny i inne) (Other remarks regarding participant’s health (How does the child bear car ride? Does he/she wear glasses or braces?) *

Oświadczam także, że podałem/-am wszystkie znane mi ważne informacje zdrowotne potrzebne do zapewnienia mojemu dziecku opieki podczas trwania obozu/kolonii ............................................... (I also declare that I have provided, to the best of my knowledge, all important information concerning my child’s health that is needed in order to ensure appropriate care for my child during the camp.) *

Jestem świadoma/y, że podanie moich danych osobowych w karcie zgłoszeniowej jest dobrowolne, w tym wszystkich danych zdrowotnych mojego dziecka, które pozwalają na zapewnienie bezpieczeństwa i profesjonalnej opieki podczas obozu/kolonii.

Miejscowość (City) / Dnia (Date) *

Własnoręczny podpis rodzica/opiekuna prawnego (Handwritten signature)

Imię i nazwisko opiekuna *

Adres zamieszkania opiekuna *