Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.
Karta zgłoszeniowa (Enrollment Form)
Wypełnij kartę zgłoszeniową online i wyślij, następnie wydrukuj i przyślij koniecznie do LEKTORA pocztą tradycyjną z podpisem rodzica / opiekuna prawnego (wymóg Kuratorium) ............................................................ (Fill in the enrollment form, sign, print it and send it by post to LEKTOR)
Nr (wypełnia LEKTOR)
Nazwisko (Surname)
*
Imię (Name)
*
Płeć (Sex)
*
Żeńska (Female)
Męska (Male)
Data urodzenia (Date of birth)
*
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
YYYY
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
PESEL
*
Kraj zamieszkania (Country of residence)
*
Miejscowość (City) / Kod pocztowy (Postcode)
*
Ulica i numer domu / lokalu (Street and number of place)
*
Telefon 1
*
Email
*
Adres e-mail
Potwierdź adres e-mail
Wyjazd (Type of the camp)
*
Kolonia
Obóz
Termin i miejsce wyjazdu (Dates and place)
*
30.06. - 13.07.2024 (Międzywodzie)
14.07. - 27.07.2024 (Międzywodzie)
28.07. - 10.08.2024 (Międzywodzie)
Język (Language)
*
angielski (English)
polski (Polish)
niemiecki (German)
Uczestniczyłem w obozach/koloniach LEKTORA (I have taken part in LEKTOR’s camps)
*
nie (no)
2023
2022
2021
2020
2019
Informacje o stanie zdrowia uczestnika (Child’s health information)
Na jakie schorzenia choruje uczestnik (także alergiczne) oraz jakie leki przyjmuje (Chronic illnesses participant suffers from (including allergies) and the medicaments participant takes)
*
Na jakie pokarmy i leki (w tym antybiotyki) jest uczulony/-a? (Food and medicaments (including antibiotics) is participant allergic to?)
*
Tężec (Tetanus) - szczepiono, podaj rok ( vaccinated provide date)
Błonica (Diphtheria) - szczepiono, podaj rok ( vaccinated provide date)
Dur (Typhoid) - szczepiono, podaj rok ( vaccinated provide date)
Inne (Others)
Inne uwagi dotyczące zdrowia uczestnika (jak dziecko znosi jazdę samochodem, czy nosi okulary lub aparat ortodontyczny i inne) (Other remarks regarding participant’s health (How does the child bear car ride? Does he/she wear glasses or braces?)
*
Oświadczam także, że podałem/-am wszystkie znane mi ważne informacje zdrowotne potrzebne do zapewnienia mojemu dziecku opieki podczas trwania obozu/kolonii ............................................... (I also declare that I have provided, to the best of my knowledge, all important information concerning my child’s health that is needed in order to ensure appropriate care for my child during the camp.)
*
Jestem świadoma/y, że podanie moich danych osobowych w karcie zgłoszeniowej jest dobrowolne, w tym wszystkich danych zdrowotnych mojego dziecka, które pozwalają na zapewnienie bezpieczeństwa i profesjonalnej opieki podczas obozu/kolonii.
Miejscowość (City) / Dnia (Date)
*
Własnoręczny podpis rodzica/opiekuna prawnego (Handwritten signature)
Imię i nazwisko opiekuna
*
Adres zamieszkania opiekuna
*
Wyślij